Nome Proprietário no DUT*

Relação proprietário X Segurado*

• o próprio
• cônjuge
• Pai/Mãe
• Avô/Avó
• Sogro/Sogra
• Irmão/Irmã
• Outro

Segurado*

CPF*

Estado Civil

Data de Nascimento*

Endereço

Bairro e Complemento

Cidade

Estado

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

CEP

Telefone Residencial*

Telefone Comercial

Celular

E-mail*

Modelo/ Motor/Portas*

Renavam*

Ano/Modelo*

0 Km?*

• Sim
• Não

Combustível*

Utilização do veículo*

Isenção de impostos*

• ICMS
• IPI
• ICMS/IPI
• Não

Deficiente:*

• Sim
• Não

Kit Gás?*

• Não possui Kit Gás
• Kit Gás sem cobertura
• Kit Gás com cobertura

Valor da cobertura do kit Gás:*

Blindado?*

• Sim
• Não

'

Valor da blindagem*

Chassi*

Placa*

Cor*

CEP pernoite*

Cidade de Circulação*

Está alienado?*

• Não
• Leasing
• CDC (financiamento direto)
• Consórcio

Possui Antifurto ?*

• Sim
• Não

Tipo do antifurto?*

Possui Opcionais? Quais?

• Ar
• Direção
• Vidro
• Trava
• Banco de Couro
• Cambio Automático
• Freios ABS
• Air Bag

O veículo possui seguro?*

• Sim
• Não

Renovação de qual Seguradora?

Com Vencimento em

Classe de Bônus na apólice

Houve Sinistro?

• Sim
• Não

Número da apólice*

CI*

Dados do Principal Condutor / o principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo da semana. caso tenha outros condutores que utilizem mais tempo esse veículo, deverá ser informado abaixo os dados do condutor mais jovem.

Nome

CPF

Data de Nascimento

Tempo de habilitação

N.º Registro da CNH

Estado Civil

Profissão

Grau de Escolaridade

Reside em:

• Casa - portão automático
• Casa - portão manual
• Casa em condomínio fechado
• Apartamento: c/ acesso a garagem por controle remoto ou porteiro
• Outro

Possui filhos com idade até 17 anos?

Quer cobertura para condutores entre 17 e 25 anos?

• Sim, sexo masculino
• Sim, sexo feminino
• Sim, ambos os sexos
• Não

Qual a distância da residência até o seu local de trabalho? ,

• Até 10 Km
• Até 20 Km
• Até 30 Km
• Até 40 Km
• Acima de 40 Km
• Não Trabalha
• Não utiliza o veículo para ida/volta ao trabalho

Km média rodada

O principal condutor foi proprietário ou vítima de alguma veículo roubado nos últimos 24 meses em quantas oportunidades?

Utilização do veículo:

• Lazer
• Ida e Volta ao Trabalho
• Ida e Volta a Faculdade
• Visita Clientes / Fornecedores

Garagem/Estacionamento?

• Residência
• Trabalho
• Faculdade

Além deste veículo, quantos mais há na residência?

• +1
• +2
• +3
• +4
• + 5 ou mais

Relação do condutor X Segurado*

• o próprio
• cônjuge
• Pai/Mãe
• Avô/Avó
• Sogro/Sogra
• Irmão/Irmã

Condutores Eventuais

Nome*

Data de Nascimento*

Estado Civil*

CPF*